FORMULARZ ZAPISU WSTĘPNEGO NA BADANIA DIAGNOSTYCZNE Dane personalne
nazwa badania
lekarz
imię pacjenta
nazwisko pacjenta
telefon komórkowy
Podając numer komórkowy prosimy podać go według schematu XXX-XXX-XXX np.123-234-456.
Podając numer stacjonarny prosimy podać go według schematu (nr kierunkowy) XXX-XX-XX np. (22) 123-45-67
email
Dane kontaktowe
ulica
nr mieszkania/domu
kod
miejscowość
Rezerwacja terminu badań
Proszę zaznaczyć w 3 wariantach dat odpowiadające Państwu terminy wykonania badań. Nasza recepcja skontaktuje się z Państwem w celu potwierdzenia wolnych terminów.
termin 1
godziny przedpołudniowe
godziny popołudniowe
termin 2
godziny przedpołudniowe
godziny popołudniowe
termin 3
godziny przedpołudniowe
godziny popołudniowe
W pusty prostokąt proszę wpisać kod widoczny na obrazku poniżej
